愿做患者的心灵布丁

　　关于双心医学，我想从我治疗过的两名患者说起。

　　戴某，女性，57岁，因“反复胸痛一个月”来就诊，给她查了心电图、心脏彩超等常规检查，结合患者病史特征，告知该患者，你的心脏没什么大碍，于是患者高兴地回家了;可就在出院后两周的一个夜晚，该患者再次因剧烈胸痛从急诊收住入院治疗，由其他医师主管，患者强烈要求进行冠状动脉造影检查，结果冠状动脉完全正常，最终诊断“慢性焦虑状态伴惊恐发作”，这次治疗时对患者进行心理了疏导，并予舍曲林25mg每天一次，一周后加量为50mg每天一次。用药一个月后患者复诊，自诉未有胸痛发作，建议持续用药12个月后停药，患者3月后自行停药，症状再发复诊，再次建议需持续服药8-12月才可停药后，患者用药1年后停药，至今已四年，患者无不适。

　　牛某，女性，63岁，因“反复胸闷、气促两周”就诊。住院后从病床走到病房门口，患者都会气喘嘘嘘，直呼胸闷、气憋，一定要坐下休息。既往体健，否认心脏病及肺病史;经过检查后排除了该患者有器质性疾病的可能，告知患者她身体健康，并对其进行心理疏导，同时给予舍曲林25mg 每天一次，阿普唑仑0.4mg 每晚睡前。3天后患者胸闷、气喘症状消失，一周后带药出院。定期门诊随访3年，患者一般情况良好，未再有不适主诉。

　　其实，因“心慌、胸闷、胸痛”这些症状到心脏专科门诊看病的患者，确实相当一部分有心血管疾病器质性问题，但同时也有不少患者，尤其是没有危险因素、没有家族史、症状不典型的中青年的女性，很多是焦虑、惊恐、抑郁等精神心理层面的症状。如果大家不注意心理健康，会浪费医疗资源。非心脏病的中青年女性，去做CT、冠状动脉造影，不仅是医疗资源的浪费，也会造成不必要的辐射，带来一生癌症的风险。

　　我的老师，著名医学专家胡大一教授早在1995年就开始开展“双心”服务，“双心医学”是由胡大一教授提出的一个新概念，是能够体现“社会-生物-心理”医学模式的一种医疗行为。开展“双心门诊”、“双心查房”也是心脏科未来发展的一个重要方向，“双心医学”指一方面是我们要关注心血管健康，躯体疾病的预防和治疗，同时要关注精神心理健康。一个完整的健康概念是身心全面健康。而我们过去传统的医学模式是单纯生物医学模式，大家把大量的精力、物力、财力都用在解决患者的躯体疾病上，忽视精神心理的健康，而大量心理问题，比如说焦虑、抑郁都存在于综合的科室，一项最新调查显示，综合医院神经科、心血管科、消化科门诊患者中20-25%的患者出现抑郁、焦虑症状，这些患者再由精神科医生测评有39-73%患有抑郁症和/或焦虑症。而这些科室的医生在日常的医疗实践中，对精神心理的问题，一不关心，二也缺乏这样的基本知识和技能。因此大量的焦虑、抑郁都被忽视，很多患者花很大的成本，做了支架、搭桥手术，手术是很成功，但术后依然很痛苦，有的甚至比做前痛苦更严重，医生千方百计在躯体上找问题：是不是支架又堵了?或者是搭桥的血管又堵了?实际上是大家忽视了心理健康，如果既关心心理健康、又关心身体问题，就会提高治疗的效果、减少医疗资源浪费、缓解医患矛盾，使医院和患者之间更和谐。

　　其实早在几千年以前，传统的中医理论中就提出了心脏与心理的关系。中医学认为“心”是脏腑中重要的器官，主宰各脏腑进行着协调的活动。故《内经》还说：“心者五脏六腑之大主”，也就是说，各脏腑在心的领导下互相联系，分工合作，构成一个有机的整体。心主喜，喜是心的一种情绪反应。现代生理学认为，人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的反映，中医学则认为人的精神思维活动与脏腑有关，而主要是心的生理功能，故有心“藏神”，“主神明”的说法。心的功能正常时，则神志清晰，思考敏捷，精神充沛。若心的功能异常时，常可出现心神改变，如心悸不安，失眠多梦，健忘痴呆和狂妄躁动，哭笑无常，甚至昏迷不省人事等症状。

　　现代研究证实，惊恐、紧张、焦虑，这些因素不仅仅是我们“内心”的感觉，它们可能实实在在影响着心脏的健康。包括冠心病、高血压、心律失常等心血管系统的疾病，其发生、临床表现、预后等各方面都与精神心理因素息息相关。

　　那么，究竟患者为什么会产生心理问题呢?来心内科就诊的患者存在的精神心理问题，通常分为以下几类：

　　1、患者对自身病情不了解，夸大了疾病的恐惧感，通常问题解释清楚了，也就没事了。然而，在这种情况下，往往是医生使问题复杂化，即“医源性疾病”或加重疾病的“医源性因素”。医生对疾病的解释不够详尽，对手术的说明不够具体，从而使患者产生了恐惧感。如果医生能够耐心解释，与患者充分平等的沟通，这类精神心理问题就不会发生了。

　　2、患者关注自身所患疾病和相关知识，阅读了大量资料，然而不能完全理解医学专业知识，反而受到误导，引起过度紧张。

　　3、疾病本身的痛苦给患者造成心理伤害，如长期卧病在床、反复手术等。

　　4、由于心理打击引发的心血管疾病。近年来提出的“心碎综合症”即是由于严重的精神打击导致的心脏疾病。

　　5、家属对患者产生的影响，也会给患者造成精神心理压力。有些家属过于紧张，带着患者到处寻医求治，这些大多数为未成年人的家长，对孩子的过度关心反而给孩子带来巨大的心理压力，不但浪费大量医疗卫生资源，而且病是越看越痛苦。

　　6、由于共同的生理表现，患者因为单纯的精神心理症状来心内科就诊，例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急。

　　7、患者确实患有精神心理症状，甚至疾病。毕竟，精神病患者也有可能同时患有心脏病。

　　面对心脏科隐藏的精神心理问题，我们作为临床医生必须加以重视，这样才能正确评估患者的病情，更好的看好病人，而非“头痛医头、脚痛医脚”。临床工作中，如何应对心内科患者精神心理问题，主要有以下几点：

　　1、关注患者的精神心理健康，首先要做称职的心脏科医生。医生需要明确患者是否患了心脏疾病，如果真有病，具体是什么疾病，这个疾病对于患者危害有多少，怎么样做到最佳治疗方案。明确了这些问题，对患者进行解释，解开患者心结，避免患者过度焦虑，减少对疾病的恐惧。

　　2、精神心理问题是心血管疾病的危险因素。

　　临床医生要关注患者的精神心理问题，如同关注冠心病病人的血糖，高血压病人的肥胖等。患者的情绪应激反应同样贯穿于他所患心脏疾病的始终，需要得到干预和控制，以提升治疗效果和完善预后。尤其是心脏急症的患者，克服紧张情绪有助于病情的回复。

　　3、医生看的是病人，而非看病。

　　目前国情来看，医疗资源还是紧张的，一个医生看一个门诊下来少则几十号病人，多则上百号病人，医生更多的关注是患者的病，给他开什么药或动什么刀，能够静下心来面对“病人”而不是面对“所患的病”，很不容易。尽管医疗条件有限，我们临床医生还是要尽自己所能把病人当做一个有情感的血肉之躯，而不要单纯是看“病”。

　　4、临床医生交流注意谈话技巧。

　　医生在与患者交谈时，应该避免使用命令性口吻或直接、突兀的给出负面信息及在做出完全诊断之前透漏阶段性主观看法，不要夸大疾病的不良预后。如：“别多问了”，“和你说了你也不懂”，“家属留下，患者出去”，“没有什么特别好的药”，“你怎么才来看病”，“你的病不好治”，“听你的还是听我的”，“随时可能有猝死的危险”，“血管病变太严重了”等等。

　　临床工作中如何进行“双心医疗”呢?医院就诊主要有门诊和病房，做好“双心门诊”、“双心查房”“双心会诊”基本上可以发现可能存在的精神心理问题。

　　双心门诊可以由心脏科医师与心理科医师联合坐诊，也可由心脏科医师学习精神心理专业知识后独立完成，后一种形式更值得推广，因为这样可以节省人力、物力，同时也能够促使心脏科专业医师更加关注患者的精神心理问题。另外，需与精神专科医院和医生密切合作，有需要时联合会诊，对于中、重度精神障碍患者需转诊治疗。

　　双心查房、双心会诊可以由心脏科、心理科医生联合进行，同时护理人员也可加入，共同面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。加强了医患双方的沟通，患者对医生和医院的服务满意度会提高，减少不必要的检查与治疗，节约了医疗卫生资源，医患关系将更为和谐。每个医生在日常诊疗工作中都要时时记住“双心”这两个字，从患者的身心健康出发。

　　随着心血管诊疗技术的不断发展，电生理、支架、搭桥等治疗技术得以普及。医生关注的重点越来越转向“支架放哪里、消融打哪里”，却极少关注患者的精神痛苦和心理健康。南京明基医院的“全人医疗”模式，提倡全面综合的全程关爱和医疗服务;“双心”健康需要医生、患者、家属、社会各方共同努力，愿每位医生都能成为患者的心灵布丁，在全心全意为人民服务中感受最高成就感，同时体验心灵得到净化的无上快乐。