胡大一经典病例（六）

　　严重心悸、呼吸困难的焦虑和惊恐发作

　　【病情回放】

　　走进诊室的，是一位30岁、明显栗栗不安、肥胖的男性患者。不吸烟、不酗酒、睡眠不规律是典型的夜猫子。患者主诉8月份去旅行，和人有争执，当时非常生气，之后开车开了7个小时，突然就觉得心悸、胸口憋闷、呼吸困难。以后这种情况时有发生。检查后医生诊断为室性早搏。

　　胡教授：最近有犯过病吗?

　　患者：昨天晚上喝酒之后也特别舒服。但睡觉时有时总是感觉心脏停一下、漏一下，睡不好，早上起来的时候觉得像一个小吸盘在心脏上，一抽一抽的。

　　精神科医生：以前有过这种感觉吗?

　　患者：以前有时候加班会出现这种感觉，一下就过去了。那天我在高速路上，突然就感觉难受得不行。

　　心理医生：难受的时候什么感觉?

　　患者：心悸、慌张，喘不上来气。有时突然间感觉好像大难临头、快死了。

　　胡教授：有有效的缓解方式吗?

　　患者：如果正好有人打电话来或者有别的事就没事了。

　　胡教授：8月份那次生气是因为什么事?

　　患者：我和我老婆约定在海滩上见面，我去办了一点事，20多分钟回来，就找不到她和孩子了。我就非常非常生气，因为她带着孩子离开了约定的地点，又没有带手机联系不上，我急得没有办法，就报了警。我们回到酒店还在吵架，结果也不玩了，就开车回来。

　　精神科医生：我听您说话觉得您性格挺好的。

　　患者：和我的工作有关系，但是生活中就控制不住。

　　胡教授：家里人有心脏有问题的吗?

　　患者：没有。我姥姥有糖尿病，但是心脏没有问题。

　　精神科医生：这段时间情绪怎么样?

　　患者：我自己调节着就好一些，但是不能想，一想太多就会难受。

　　精神科医生：平时会不会容易着急?

　　患者：会，平时工作有突发情况的时候我感觉自己就处于焦虑状态。

　　精神科医生：最近发作是什么频率?

　　患者：我上次带Holter的时候早上去开会，一早上都特别难受。下午回家睡一会儿就好一些，晚上看电视也都没事。

　　精神科医生：睡眠怎么样?

　　患者：每天睡10个小时左右，一般两三点睡，中午起来。一周锻炼3次，一次40分钟。

　　胡教授：饮食习惯呢?

　　患者：以肉为主，蔬菜吃得少一些。

　　胡教授：体重最近有变化吗?

　　患者：我2009年到2010年的时候去体检，体重是80多公斤，现在胖了10多斤。

　　精神科医生：家庭生活方面有压力吗?

　　患者：没有，跟小孩玩儿或者和家人相处的时候就没有问题。现在我每次难受的时候就把孩子抱起来就好了，一放下就难受。

　　胡教授：从检查结果(心电图、心脏彩超、实验室检查结果)来看你确实存在室性早搏，但心脏超声没有提示问题，说明你心脏本身没有问题。早搏不能和心脏病划等号。你的惊恐发作经历已经给你造成了一些比较负面的东西，需要用药帮你化解掉，如果治疗之后症状没有了，就不需要治疗早搏，如果还有症状我们酌情再用药。

　　——饮食处方

　　另外，你的血糖不是理想的血糖。血脂好的胆固醇低了，甘油三酯高了，很像代谢综合征，它的主要表现是超重和肥胖，在这基础上产生一系列代谢的紊乱。这不是现在的病，但可能增加10年以后心血管病风险。

　　——运动处方

　　对代谢综合征，你现在的突破口就是体重，你运动坚持3天不够，我们建议你一礼拜坚持5天，每天不少于30分钟。肉也减两成，每天吃到八成饱。

　　——药物处方

　　精神科医生：是因为你长期工作压力大，长期处于焦虑状态。这几次症状出现是急性的焦虑，特别像心脏病的症状。

　　患者：胡主任刚才一说我不是心脏病我觉得舒服多了。

　　精神科医生：你再碰到比较激动的时刻可能还会发作，是因为你长期处于慢性焦虑的状态。我建议你用罗拉，如果你再发的时候可以用药让你10分钟左右就缓解。另外，要吃抗焦虑药，大概半年左右。

　　患者：有什么副作用?

　　心理医生：有一点心慌、头晕，但不是每个人都有，你可以从小计量开始吃一点。

　　患者：焦虑是思想不能控制的吗?

　　胡教授：对，是你生理上的改变，用一些药物帮你慢慢化解。

　　患者：之前大夫给我开硝酸甘油说难受的时候可以吃，我回去一查硝酸甘油的适应症我就吓死了。

　　精神科医生：你平常有特别高兴的时候吗?

　　患者：有，我就是情绪特别极端，有时候特开心，有时候特生气。

　　精神科医生：那你不需要吃抗焦虑药，就开罗拉。

　　售后服务——随访：

　　随后的几次电话随访中，逐步鼓励患者进行规律的有氧代谢运动、并给予患者必要的心理支持、淡化患者对室性早搏的感觉。2月后，患者生活规律开始有序，无不适症状，感觉心情也豁然开朗。

　　【点评】

　　神经症性障碍是焦虑、恐惧、强迫等7种障碍的总称，在一定的社会心理效应、易感性和人格基础上发生。患者通常无器质性病变的证据，但表现为不同程度的精神和躯体症状，患者疾病痛苦感明显但社会功能保持相对正常。神经症性障碍是世界范围内患病率较高的疾病之一，年患病率为2.5-12%。根据2009年的流行病学资料，我国焦虑性障碍的时点发病率达5.6%，20-45岁为高发年龄。

　　惊恐发作(Panic Attack)，又称为急性焦虑发作，是神经症性障碍的一种表现形式。惊恐发作不限于一定的环境或背景，以突发的、莫名其妙的惊恐体验伴频死感、失控感和植物神经功能障碍为特征。心悸、胸痛、气短、窒息感、头痛、眩晕等是突出的症状。这些症状通常突发突止，具有不可预测性。

　　本例患者，是典型的焦虑、惊恐发作，患者同时又有室性早搏，是一个诊断上的陷阱，很容易把医生的临床思维导向到“心脏病”这个方向，进而产生不必要的、心脏方面的过度检查和过度治疗，除进一步增加患者的经济、心理负担外，于事无补。通过简单的、耐心的双心门诊，给患者找到了直接的、正确的、简单易行的解决方法。