病例二：胡大一的经典病例（二）

　　罗森塔尔效应—不可忽视的治疗力量

　　导语：2014年1月20号下午3点，我跟随胡大一教授到和睦家康复医院去看一个刚接受冠状动脉旁路移植术后的患者。在和胡大一教授、金钟一大夫走对患者进行治疗的过程中，亲眼见证了结合了罗森塔尔效应的心理处方化腐朽为神奇的力量-患者及其亲属由“眉宇间锁不住的深愁”变成“若人面桃花般灿烂”，重新燃起对生命的渴望和信心。

　　1.九死一生

　　患者，男，43岁，伴高血压、高胆固醇血症，有吸烟习惯，患者2年前步行过天桥时出现运动中心前区不适，疼痛放射至左前臂及尺侧1个半指，休息后缓解。患者并未在意，也未主动求医。2013年12月27日，患者再次出现同样症状，到北京一家心脏专科医院就诊。EKG示：胸导联、下壁导联ST段压低;心肌损伤标记物在正常范围;冠状动脉造影示左主干80%-90%狭窄，左前降支中远段40%弥漫性狭窄，左回旋支远端闭塞，左室后支闭塞。医生建议手术治疗。患者家属立即联系国内更权威的一家心脏专科医院，12月31号，患者成功进行了血运重建：左主干内乳动脉桥，其余三支静脉桥。

　　某种程度上说患者是幸运的：在神奇的当代治疗学面前，患者在大面积心肌坏死或心脏性猝死发生之前接受权威医院近乎完美的手术，在生死线上上徘徊了一圈的生命得以被挽救。可事实是这样吗?暂时的成功治疗是否意味着健康危机的解除?

　　2.山重水复

　　血运重建成功并未驱散患者及家人心中的阴霾，冠状动脉旁路移植术后1周入住和睦家康复医院。在晤谈治疗中，患者和家属愁容满面，一脸悲戚地说了这样一番令人震惊的话：“术前术后，大夫说手术只管10年，静脉桥的更短……”;“我儿子今年才42岁，这是生命中怎样的年华?术后不久，天天就以5年、10年为期限对着生命倒计时……”;“他有自己蒸蒸日上的事业，有自己美满的家庭，有一个12岁可爱的儿子-在父亲生病期间仍然在富有盛名的中关村xxx重点小学考了全班第二;他上面还有70多岁的父母……”

　　更令人震惊的是：“主刀大夫是我们还托了人找的，算半个熟人，术后我情不自禁伸出手，想紧握一下主刀大夫的手表示感谢，他竟然象躲避瘟疫一样缩回手，转身离去。这让我万分沮丧，是否儿子的病情太重，给医生带来了麻烦?或者我儿子压根就没有救治的意义，能多活5年或者10年已经是最乐观的估计?难道我儿子剩下的时间就只能小心翼翼地等死……”，百忙中的医生一个不经意的、在我国比较普遍的，完全背离医生应有的、职业的、人文意识的肢体动作，给患者及其家属带来的一种非常负面的“皮革马利翁效应”!

　　病症固然难忍，但更可怕的冷漠-这种不经意的冷漠给患者带来的心理暗示!这种强烈的心理暗示效应，使一个接受成功手术后的患者及其家属，不但没有享有成功血运重建后的喜悦，而是从40多岁的年华开始，为生命倒计时!

　　3.柳暗花明

　　影响患者康复的最主要原因是患者的主刀医生的不负责任的预后判断和不恰当的拒绝握手的举动，所以胡大一教授依然从心理方面着手，耐心细致的帮助患者分析了目前的情况：“在没有接受手术前，你的心脏病很危险：左主干病变加三支病变，存在突发大面积心肌梗死甚至猝死的危险”，“所幸及时接受了手术，手术适应证明确，手术成功，经必要的康复后，应正常工作，享受生活”。“静脉桥只管5年、动脉桥只管10年，这种说法是片面而且不负责任的。你关键部位的内乳动脉桥，10年的畅通率是90%以上。”

　　“90%以上?”患者和其母亲不可思议的说道。胡大一教授再次强调“不错，你关键部位的内乳动脉桥，10年的畅通率是90%以上。”，“你年轻，在心肌梗死发生之前接受了成功的血运重建，比任何人都应该更加自信-自信地回归自然，享受生活……”在得到大一教授再次确认之后，我看到患者和他母亲的眼睛由晦暗变成闪亮-对生命的信心和渴望。

　　在开出了心理处方之后，胡大一教授又开出四个处方，“再加上以下四个康复处方，你能够更加远离对你来说本就是低概率事件的桥血管再狭窄”。

　　“运动处方：通过医生指导下的康复计划和有氧代谢运动……”

　　“饮食处方：精细到一周可以吃几个鸡蛋……”

　　“戒烟和适量饮酒处方……”

　　“药物处方：适时调整药物剂量、提高长期服药依从性……”

　　这就是立足于“当代循证医学”，整合“疾病的社会心理效应”，大一教授“心理支持处方”和“双心门诊”的魅力。--胡大一教授立足于当代循证心脏病学，“春江潮水连海平”式浓缩当代心血管疾病康复精华的五大处方。

　　胡大一教授：“你们先回家过一个愉快的春节。节后，继续每周两次的康复治疗-尽早回归自然，回归正常生活。”笑逐颜开的患者：“原来如此!原来我们应该一起庆贺一下才对啊!”。胡大一教授：“刚回了一个近90岁、纪念战胜冠心病40周年患者的贺年卡。我在他冠心病20多年的时候接诊这个患者。你好好遵从我刚才给你开的五个处方，好好享受生活。你战胜冠心病后10周年、20周年、30周年我们再庆祝!”

　　在大一教授的鼓励中，沐浴春风、笑容“若人面桃花般灿烂”的患者及其家属满怀对未来的憧憬和渴望离开……

　　4.点评

　　此例患者短期内遇上两次危机：患者术前可能引发大面积心梗甚至猝死，按照现代心理学家奈塞尔等人的认知理论，术后患者道听途说的不对称的、错误的愈后信息和医生无意间一个很不专业、很不人性、很冷漠的肢体动作，使患者极其家属产生极大的认知偏差，给患者带来极大的心理压力。在西方社会，这就是罗森塔尔等提出的心理暗示效应，跟我国的“杯弓蛇影”、“惊弓之鸟”等典故原理相同。患者此时承担沉重的心理压力和负荷，不亚于霍桑笔下《红字》中丁麦梅斯代尔牧师内心当时承载的痛苦。这是康复的难点所在。

　　这是一个需要心理、药物、运动、营养和生活方式等综合康复的典型患者。康复医院的医护人员也尽全力对患者进行了充分的心理疏导。胡大一教授在开“五大处方”的过程中，发自内心地把真诚、积极关注、释疑等现代心理治疗晤谈技术发挥到极致，并运用心理学的“罗森塔尔效应”大大减少了患者的认知偏差和心理压力。2个小时的晤谈使患者和家属从心理上逐步重新回归到正常状态，开始享受手术成功后的喜悦，并带着这种喜悦，表示过完“春节”后，立即参加为期半年、每周2次的康复计划。

　　5.思索

　　中国有近3亿心血管疾病患者，不但缺少一、二、三级预防，而且目前中国的现代康复医学在心血管领域内还仅仅是一个陌生的、可望而不可及的概念-“十一五”卫生部及国家规划的、为中国培养8年制高级医生的37种教材中，没有单独的《康复医学》这门课程。而疾病的预防、治疗和康复，三位一体，才是完整的当代医学概念。

　　广义的康复，始于患者和医生见面开始的心理支持，贯穿于让患者回归自然、回归现实生活的整个过程。“下医治病，上医治人”，不把患者摆在一定的社会心理环境，再好的技术，亦不过是无源之水、无本之木。

　　当代康复医学，是在充分尊重患者、让患者有尊严的基础上，医患之间充分沟通的、人文的医学;当代康复医学，又是把患者放在一定社会心理条件下的整合医学，既按照贝塔朗菲等人的系统论，把患者的健康看成一个系统工程，在此基础上整合基础、临床、社会、心理等因素在一起的系统科学。

　　总体上减少12%非致命性心肌梗死，减少31%心脏死亡;冠心病5年粗死亡率相对危险减少59%。这就是医生指导下的当代心脏康复-一种人文的、整合的、最终让患者回归社会、回归正常的系统科学。

　　值得庆幸和欣慰的是胡大一团队正在不遗余力地点燃一点点星星之火、正在引领中国当代真正实际意义的现代心脏康复医学--一门面对3亿中国心血管疾病患者，让患者回归社会和正常生活，对医疗卫生资源乃至国民财富的分配都具有巨大影响的系统科学。